Dos Reajustes e a Possibilidade de Revisão Contratual dos Planos Planos de Saúde.

No caso contratação antes da entrada em vigor da Lei 9.656/98, as variações por mudança de faixa etária devem cumprir o estabelecido no contrato.

Caso haja a previsão do reajuste por mudança de faixa etária no contrato, no entanto não conste os percentuais de variação, as operadoras apenas poderão efetuar o reajuste se forem atendidos requisitos específicos, detalhados na Súmula Normativa da ANS 03/2001. É o recorte:

1. Desde que esteja prevista a futura variação de preço por faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS as tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas nos textos contratuais informadas pelas operadoras, para fins verificação da previsão de variação por faixa etária prevista no inciso IV do § 1º do art 35- E, da Lei nº 9.656, de 1998;

2. A manifestação da ANS em resposta à operadora fará referência às tabelas apresentadas, e a aplicação da repactuação deverá se limitar aos contratos vinculados aos planos que as adotaram;

3.  Uma vez analisado o contrato, a ANS divulgará o resultado e os percentuais a serem aplicados;

4.  Considerando a legislação específica para as sociedades seguradoras, nos casos em que as cláusulas de variação de faixa etária dos contratos já tenham sido submetidas à SUSEP antes da edição da Medida Provisória nº 1.908-18, de 1999, a ANS dispensará o seguinte tratamento:

a.   Seguradoras: Serão consideradas previamente aprovadas desde que não tenha havido restrição da SUSEP quanto às condições contratuais e Notas Técnicas;

b.   Operadoras: Serão consideradas previamente aprovadas desde que tenha havido aprovação expressa pela SUSEP.

Já para os contratos firmados ou adaptados à Lei 9.656/98 entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, as faixas etárias e os percentuais de variação devem estar expressamente estabelecidos no contrato, respeitando o previsto na Resolução CONSU 06/98 que determina as seguintes faixas etárias:

1. 0 a 17 anos;
2. 18 a 29 anos;
3. 30 a 39 anos;
4. 40 a 49 anos;
5. 50 a 59 anos;
6. 60 a 69 anos;
7. 70 anos ou mais.

Como dispositivo de limitação, a resolução estabelece que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Ainda que permitido aumento após os 60 anos, a variação de valor na contraprestação pecuniária por mudança de faixa etária não poderá atingir o usuário com 60 (sessenta) anos ou mais de idade, que participa de um plano há mais de 10 (dez) anos, conforme estabelecido na Lei 9.656/98. A contagem desse prazo deverá considerar cumulativamente os períodos de dois ou mais planos, quando sucessivos e ininterruptos, numa mesma operadora, independentemente de eventual alteração em sua denominação social, controle empresarial ou na sua administração desde que caracterizada a sucessão.

E por fim nos contratos assinados ou adaptados à Lei 9.656/98, a partir de 1º de janeiro de 2004, as faixas etárias e os percentuais de variação devem estar expressamente estabelecidos no contrato, respeitando o disposto na Resolução Normativa 63/2003, é a reprodução da Norma:

Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução.

Que estabelece as seguintes faixas etárias, é o disposto:

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

A resolução não cuidou de indicar os índices de reajuste, todavia institui limitação para as variações dos reajuste, de maneira a coibir excessos, é a reprodução:

Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Diante da  proibição dos reajustes por mudança de faixa etária após os 60 anos houve uma antecipação dos reajustes, que comumente eram aplicadas posteriormente nas mudanças de faixa antes permitidas, há que se registrar que não ilegalidade, desde que tais reajustes não ultrapassem as limitações impostas pelas resoluções citadas acima, todavia tornou-se praxe a aplicação de reajustes altos por ocasião do aniversário de 59 anos dos beneficiários. Na prático o estatuto do idoso teve sua eficácia, quanto a finalidade de evitar a onerosidade excessiva aos consumidores com idade avançada, bastante reduzida.

A possibilidade de revisão ou redução dos valores pagos surge pelo fato de algumas operadoras não estarem observando os dispositivos de proteção do Art. 3º da Resolução 63/2003 e as da Resolução CONSU 06/98, então cabe ao beneficiário observar se reajustes aplicados respeitam as limitações instituídas. Os tribunais têm se atendado para o fato como podemos em alguns julgados:

APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Reajuste por faixa etária ao completar 59 anos de idade Admitida, a princípio, a possibilidade de se estabelecer cláusula de reajuste por faixa etária, que deve obedecer as disposições contidas no art. 15 da Lei nº 9656/98 e a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS Percentual de reajuste estabelecido por contrato em 89,07%. Cálculo  da  variação  acumulada  entre  a  sétima  e a décima faixas etárias se mostra  superior  à  variação  acumulada  entre a primeira e a sétima faixas  em  46,07°,.6  Inobservância  da  regra contida art. 3°, inciso II, da Resolução Normativa nº 63/2003 Abusividade reconhecida Readequação do contrato visando restabelecer seu equilíbrio, aplicando-se, para a faixa etária a partir de 59 anos, o percentual de reajuste a de 43%, em substituição ao de 89,07% Precedentes desta Câmara Recurso parcialmente provido" (TJSP Tribunal de Justiça de São Paulo, Apelação n° 0001692- 84.2012.8.26.0011, 3ª Câmara de Direito Privado, Relator Des. Viviani Nicolau, j. em 5.2.2013, v.u.)

Ou ainda:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL. REAJUSTE DA MENSALIDADE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. POSSIBILIDADE. ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE APLICAÇÃO IMEDIATA. RESOLUÇÃO ANS Nº 63/2003. REQUISITOS. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA. 1. A liberdade de contratação que permeia a celebração do Contrato de Seguro Saúde não afasta a aplicação das regras insertas no Código de Defesa do Consumidor. 2. O Estatuto do Idoso é norma de ordem pública e, nessa condição, de aplicação imediata, de modo que seus efeitos atingem os contratos firmados em data anterior à sua vigência. 3. Nos termos do artigo 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98, é legal a variação das mensalidades dos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária do consumidor, desde que observados os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, excepcionados apenas os contratos firmados há mais de 10 (dez) anos por maiores de 60 (sessenta) anos. 4. A Resolução Normativa ANS nº 63, de 22 de dezembro de 2003, determina o limite máximo de reajuste anual nos contratos de seguro saúde, garantindo, por conseguinte, que o consumidor com idade avançada permaneça no plano contratado. 5. A variação acumulada entre a sétima e décima faixa etária não pode ser superior àquela acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária, impondo-se, em situações tais, o decote do excesso (artigo 3º da Resolução ANS nº 63/2003). 6. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.(TJ-DF - APC: 20140111334898, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 28/10/2015, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 18/11/2015 . Pág.: 163).

Nesse contexto, as operadoras cabe respeitar os dispositivos de regulamentação que limitam os reajustes praticados, aos beneficiários cabe observar evolução dos reajustes praticados e se for o caso buscar auxílio judicial constatado excesso de cobrança.